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柴世明、潘加丽诉中国人寿保险股份有限公司云南省分公司、中国人寿保险股份有限公司昆明分公司人身保险合同纠纷

2017-12-25 10:15:53 来源: 本站

 昆明市盘龙区人民法院

 

民 事 判 决 书

 

 

2016)云0103民初103

 

原告柴世明,男,汉族,195761出生,住云南省大理州大理市凤仪镇三哨村委会中哨社21号,身份证号码:532901195706011419

原告潘加丽,女,汉族,1963922出生,住云南省大理州大理市凤仪镇三哨村委会中哨社21号,身份证号码:532901196309221425

以上两原告共同委托代理人李小丰、田玄玄,北京大成(昆明)律师事务所律师,特别授权代理。

被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司。

营业场所:云南省昆明市拓东路80号。

负责人聂文亮,该公司经理。

被告中国人寿保险股份有限公司昆明分公司。

营业场所:昆明市拓东路80号绿洲大酒店A1516层。

负责人杨锐,该公司经理。

以上两被告共同委托代理人戴宗睿,云南盛天律师事务所律师,特别授权代理。

以上两被告共同委托代理人陈甄,男,汉族,19761229出生,系被告昆明分公司监察部员工,特别授权代理。

原告柴世明、潘加丽诉被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司(以下简称云南分公司)、中国人寿保险股份有限公司昆明分公司(以下简称昆明分公司)人身保险合同纠纷一案,本院于201616受理后,依法组成合议庭于201645公开开庭进行了审理。原告柴世明、两原告的共同委托代理人李小丰、田玄玄,两被告的共同委托代理人戴宗睿、陈甄到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称:201322日起,柴红冠任中国石化销售公司华南分公司巡线员。201312月,中国石化销售公司华南分公司昆明输油管理处与两被告签订人寿保险合同,被保险人柴红冠的国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)保险金额为110000元,合同期限自2013125201412420151月,茂名市红海人力资源有限公司与两被告签订人寿保险合同,被保险人柴红冠的国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)的保险金额为110000元,被告签发的保险单载明:合同生效日为201511,合同期满日为201512312015122,被保险人柴红冠意外跌倒死亡,属于合同约定的责任范围。事故发生后,两原告作为柴红冠的法定受益人向两被告申请理赔,但遭到拒绝。为维护原告自身合法权益,原告遂诉至法院,请求判令:1、两被告向原告连带给付柴红冠的身故保险金110000元;2、两被告承担本案的诉讼费。

两被告共同答辩称:两被告与投保人建立保险合同关系的时间是2015129,而被保险人柴红冠已于2015122死亡,保险合同生效时被保险利益已不存在。被保险人柴红冠有高血压病史,是属于极度危险的情形,投保人隐瞒了该病史。原告不能证明被保险人的死亡属于合同约定的意外伤害,因此,两被告不应对原告进行赔付。

原告为证明其主张向本院提交了以下证据:

1、户口簿、家庭关系证明各一份;欲证明原告的诉讼主体资格;

220131210《保险合同》一份、2015130《保险合同》一份、2015226被告昆明分公司《通知》一份、201441《管道巡检承揽合同》一份;欲证明中石化华南分公司昆明输油管理处投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)”险种,被保险人柴红冠的保险金额为11万元,茂名市红海公司投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)”险种,被保险人柴红冠的保险金额为11万元,合同生效日期为201511

32015122大理市公安局凤仪派出所《接处警经过》一份、2015122大理市公安局刑事技术大队《大理市公安局刑事技术大队死亡证明》一份、201523大理市公安局凤仪派出所《注销证明》一份、2015211大理市凤仪镇三哨村民委员会《证明》一份;欲证明2015122,被保险人柴红冠因跌倒意外死亡,属于保险合同约定的责任范围,被告应当承担本次事故的保险责任;

4、“新版福满家卡(A款)”保险保单一份、2015513手机短信记录一份、2014925“计划生育家庭意外伤害保险”专用收款收据一份、2015511手机短信记录一份;欲证明原告投保了“新版福满家卡(A款)”、“计划生育家庭意外伤害保险”险种,出险后被告已完成理赔;

52015727被告昆明分公司《拒绝给付保险金通知书》一份;欲证明出险后被告拒绝承担本次事故的保险责任。

两被告质证后认为,对证据1,三性认可;

对证据2真实性认可。但2013年的合同与本案无关,双方争议的是2015130的合同,该合同第一页就载明:合同的生成日期是20151301101,保费确认日期是20151291418。在证据团体保险投保单第九项,作为投保人需要告知被告的事项 “过去三年是否发生过死亡或者伤残的情况”,该项注明“否”,原告的主管公司在明知被保险人已经死亡的情况下,仍然对该项注明为没有;在“参加保险的保险人是否具有以下疾病”中若患有高血压二型以上的也需要告知被告,但投保人也未说明;另该投保单最后显示的受理日期为2015129。在证据短期保险基本条款第二条第五款约定:投保人故意不履行如实告知义务的,被告对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任。对《通知》真实性不认可,上面没有被告公司盖章,而且与被告发出的通知内容不一致。对《管道巡检承揽合同》三性认可;

对证据3,三性认可;对证据4,因原告未出示证据原件,被告对真实性无法判断;对证据5,三性认可。

两被告为证明其主张向本院提交了以下证据:

1、团体保险投保单;欲证明茂名市红海人力资源有限公司与被告建立了保险合同关系;

2、中国农业银行电子银行交易回单(收款方);欲证明茂名市红海人力资源有限公司于2015127付款20400元到被告昆明分公司账户;

3、云南大理学院附属医院地址;欲证明被保险人柴红冠住院病案材料保管存档地点;

4、云南大理学院附属医院住院病案;欲证明被保险人柴红冠在大理学院附属医院住院病案诊断记录。

原告质证后认为,对证据1,三性认可,对证明目的无异议,但是建立保险关系的时间应以原告提交的证据为准;

对证据2,三性无异议,但是款项到账时间与保险关系建立时间没有关系。

对证据3,原告认为该证据不符合证据形式,不予质证;

对证据4,真实性原告无法确认,对合法性、关联性不认可。

通过双方对证据的质证并结合庭审查明的事实,本院认为原告提交的证据1、证据2中的两份《保险合同》及《管道巡检承揽合同》、证据3、证据5,两被告提交的证据12,因对方认可其真实性,本院对上述证据的真实性予以采信;对原告提交的证据2中的被告昆明分公司的《通知》,因其能与本案原、被告双方提交的其他证据相互印证,本院对该证据的真实性予以采信;对原告提交的证据4,因其当庭未提交证据原件,本院对该组证据的真实性不予采信;对两被告提交的证据34,庭审中原告认可被保险人柴红冠曾于2011年因眼睛病变进行过检查,并诊断出患有高血压,对两被告提交的证据34的真实性本院予以采信。

综合上述证据及当事人双方在庭审中的陈述,本院确认以下案件事实:

原告柴世明、潘加丽系被保险人柴红冠的父母,被保险人柴红冠未婚。2013125,中国石化销售有限公司华南分公司昆明输油管理处为包括被保险人柴红冠在内的105名员工向被告昆明分公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。保险单载明保费确认日期为2013129,合同生成日期为20131210,合同生效日为2013125,合同期满日为2014124201441,茂名市红海人力资源有限公司与被保险人柴红冠签订《管道巡检承揽合同》,双方就被保险人柴红冠承揽华南分公司管道及其附属设施的巡检管理工作达成协议,合同期限一年。2015129,茂名市红海人力资源有限公司为包括被保险人柴红冠在内的120名员工向被告昆明分公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。保险单载明保费确认日期为2015129,合同生成日期为2015130,合同生效日为201511,合同期满日为20151231。《保险合同》中约定身故保险金金额为人民币110000元。另在该份《保险合同》的团体保险投保单中第九条告知事项第三项“过去三年是否发生过死亡或伤残情况”投保人勾选选项为“否”,第四项“参加投保的被保险人是否患有以下疾病”投保人勾选选项为“否”,疾病清单中包括“高血压(Ⅱ级以上)”。2015122,被保险人柴红冠在大理州凤仪镇三哨村家中,因起夜在门口跌倒致死。2015226,被告昆明分公司向中国石化销售有限公司华南分公司昆明输油管理处出具《通知》,载明投保人于2013年投保的保险已于2013125到期,因投保人名称变更等原因,保费于2015128才到被告昆明分公司账户,经双方协商合同生效日期从201511日起,属于出险后投保,被告不予承担相应的保险责任。2015727,被告昆明分公司向原告柴世明出具了《拒绝给付保险金通知书》,载明被保险人本次事故死亡原因不明,申请人提交资料无法有效证明被保险人本次事故同时满足合同释义中所列明“意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害”之条件,本次事故不属于合同约定的责任范围。原告遂诉至本院主张权利。

另经审理查明,被保险人柴红冠曾于2011218因眼病在大理学院附属医院入院治疗,病案中出院诊断记载被保险人柴红冠患有“高血压3VR极高危VR”。

原被告双方争议的问题是:一、被保险人是否在保险责任期间出险;二、被保险人的死亡是否属于保险责任范围;三、投保人是否履行了如实告知义务,被告是否能以投保人未履行如实告知义务为由不承担保险责任。

针对第一个问题,被保险人是否在合同生效期间出险;

原告认为,保险合同是201511生效,何时交保费不影响合同生效的时间。

两被告认为,保险费是2015129确认,合同是2015130生成,虽然是合同生效日是201511,但交保费时投保人未如实告知被保险人已经死亡。

本院认为,被保险人柴红冠自201312月起由其所在单位向被告投保了团体意外伤害保险,一年一投。根据原告提交的2015年的保险单记载合同的生效日期是201511,结合原告提交的被告分公司出具的通知,可以证实被告同意因投保单位名称变更的原因延迟保费到帐的时间,保险合同生效的时间确认为201511。根据保险条款的约定,合同生效的日期为开始承担保险责任的日期。因此,被告的保险责任自201511开始,被保险人在2015122死亡,属于在保险责任期间期间出险,被告的答辩意见与事实不符,本院不予采纳。

针对第二个问题,被保险人的死亡是否属于保险责任范围。

原告认为,被保险人的死亡经公安部门认定排除暴力致死。属于保险合同责任范围的意外死亡,保险人应承担保险责任。

被告认为,被保险人死亡原因不明,不满足合同释义中所列明的意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。故不属于合同约定的责任范围,不应承担保险责任。

本院认为,本案所涉的是团体意外伤害保险,在保险条款中对于保险责任表述为被保险人遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的给付身故保险金。对保险人免除责任的情形做了详细的列举式的规定。原告提交的证据已证实被保险人是因其他原因死亡,保险人如认为被保险人是非意外死亡,由保险人承担举证责任,应提交证据证实存在免责事由,但被告未能提交证据证实被保险人是非意外死亡或存在免责事由。因此,本院认为被保险人的死亡属于保险责任范围。

针对第三个问题,投保人是否履行了如实告知义务,被告是否能以投保人未履行如实告知义务为由不承担保险责任;

原告认为,被保险人在2011年被检测出高血压,距其死亡已近四年,而且被保险人年轻,血压检测异常可能只是偶发性的情况,被告认为投保人未如实告知的抗辩不应被采信。

两被告认为,投保人未将被保险人柴红冠患有高血压的情况如实告知,被告有权拒赔。

本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》(二)第六条规定,投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的,保险人负举证责任。第八条规定,保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。

首先,根据上述规定,保险人对于影响其承保的情况负有具体询问的义务,投保人针对保险人的具体询问负有如实告知的义务。本案中,根据被告在庭审陈述,团体险的投保单是被告根据投保人提供的资料填写,填好后由投保人核对盖章确认。本案所涉保险是针对120人的团体保险,被告未针对各个被保险人的情况进行具体询问,而是将120人的情况用一张投保单进行记录,其询问方式存在不足,导致其不能真实了解各个被保险人的具体情况。对于投保人而言,被保险人柴冠红自201441才与投保人建立合同关系,投保人对于被保险人在2011年曾被查出高血压的事实不一定知晓,被告不能证实投保人故意或重大过失不履行如实告知义务。

其次,根据上述规定保险人认为投保人故意或者因重大过失未履行规定的如实告知义务,可以在知道有解除事由之日起三十日内行使合同解除权,未行使合同解除权的不得拒绝赔偿。本案中,被告作为保险人未在规定期限内行使合同解除权而拒绝赔偿,不符合法律规定,本院不予支持。

综上所述,被保险人在保险责任期间发生保险事故,被告不能证实投保人故意或重大过失不履行如实告知义务,未解除合同而拒绝赔偿不符合法律规定,被告应承担保险赔偿责任。投保人及被保险人未指定受益人,受益人为被保险人的法定继承人。根据庭审查明事实,两原告是被保险人的合法继承人,因此,两原告作为受益人有权向被告主张权利。根据庭审查明的事实,保险合同上虽然加盖的是云南分公司的章,但被告陈述是由云南分公司下属的分公司处理各自辖区内的保险合同,而拒赔通知书是由被告昆明分公司出具,本院确认本案所涉合同的保险人是被告中国人寿保险股份有限公司昆明分公司,应由昆明分公司承担支付保险金的责任,在昆明分公司不履行义务时,云南分公司作为昆明分公司的上级公司应承担支付责任。据此,为保护当事人的合法权益,依照《中华人民共和国保险法》第十六条,最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》(二)第六条、第八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定判决如下:

一、被告中国人寿保险股份有限公司昆明分公司于本判决生效之日起十日内支付原告柴世明、潘加丽保险金人民币110000元;

二、如被告中国人寿保险股份有限公司昆明分公司在上述期限未履行支付义务,由被告中国人寿保险股份有限公司云南省分公司承担支付责任。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费人民币2500元由被告中国人寿保险股份有限公司昆明分公司承担。

如不服本判决,可于接到判决书之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人人数提出副本,上诉于云南省昆明市中级人民法院。

双方当事人均服判的,本判决即发生法律效力,若负有义务的当事人不自动履行本判决,享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行:申请强制执行的期限为两年。

 

 

         邓新萍

人民陪审员      龙昆英

人民陪审员       

 

 

二○一六年六月二十三日

 

书  记  员     张 欣


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