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原告申某甲、申某乙诉被告昆明市第一人民医院医疗损害责任纠纷

2018-05-28 10:56:29 来源: 本站

 

原告申某甲、申某乙诉被告昆明市第一人民医院医疗损害责任纠纷
 
【裁判要旨】
本案系一起患者金某在就诊过程中死亡而引发的典型的医疗损害责任纠纷。患者死亡后,未对其进行尸检,从而无法判断医疗过错与死亡这一明确的损害后果之间的因果关系及参与度。而导致未进行尸检的原因审查发现首先为医方未履行尸检提示义务,在此种情况下,本案综合考虑医方的过错、患方实际情况等因素进行审查处理。以期提高医患双方对于尸检的重视程度,为判明因果提供有力依据,有利于更好地审查处理医疗损害责任纠纷,促进此类纠纷查明事实、公正判决。
 
【案情】
原告申某甲、申某乙。
被告昆明市第一人民医院。
原告申某甲、申某乙起诉称:原告申某甲、申某乙向本院提出诉讼请求:1、依法判令被告向原告书面赔礼道歉;2、依法判令被告向原告支付精神抚慰金人民币60000元;3、依法判令被告向原告赔偿各项损失共计230728.67元(其中医疗费26431.67元、误工费8647元、护理费1297元、住院伙食补助费900元、住宿费5000元、交通费6000元、丧葬费39452元、死亡赔偿金143055元);4、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:2017年1月17日上午,患者金某3日未解大便,在家出现腹痛、呕吐等症状,家人在当天10时许将患者金某送到被告医院急诊就诊,并于上午11:30办理入院手续。被告医院值班医生进行临床初步诊断后认为引发患者金某腹痛、呕吐的病因有:急性肠胃炎、胃肠功能紊乱、消化道肿瘤、缺血性肠病等需要进一步检查确诊。同时,初步诊断患者金某还有慢性阻塞性肺病、肺部感染、高血压病,而肺心病及消化道出血也是需要进一步检查后才能予以确定。患者金某在入院后病情恶化,于1月18日凌晨4:45被转往ICU治疗,并于2017年1月20日凌晨3:37离世。被告医院的结论为感染性休克、多脏器功能衰竭,抢救无效死亡。患者金某去世后,原告要求被告解释病人病情突然变化以及医院采取的救治措施,但最终被告拒绝告知。被告存在诊断不清、处理不当、病程记录不当、病历相互矛盾等问题,充分说明被告始终存在对患者漠不关心,严重不负责任,未及时发现患者金某病情转重的情况,未能及时采取有效措施抢救等严重问题导致患者金某病情加重,出现意识障碍,最终造成多器官功能衰竭而死亡。原告向被告提出后,被告的部分医务人员亦承认存在问题。鉴于被告医院对患者金某在诊疗过程中存在严重过错,并导致患者金某死亡,被告依法应承担相应的赔偿责任,赔偿各项损失共计290782.67元。原告未曾想到身体一直都很健康的母亲患这样一个小病,却因被告医院的医务人员对患者金某病情的严重不负责任,不关注病情的变化,不积极采取有效救助措施,从而最终导致患者金某不幸身亡,致使原告精神受到极大伤害。被告必须就其过错行为向原告致歉。综上所述,为维护原告的合法权益故诉至法院主张权利。
被告昆明市第一人民医院辩称:1、关于原告主体的问题。原告并未提交相关的任何证明材料证明他们和死者金某之间的关系;2、关于过错责任的问题鉴定意见中已经说明急诊科的诊疗行为符合诊疗护理制度和技术操作规范。消化科的医疗行为,被告确实存在一定过错,但该过错不必然导致患者金某的死亡,理由为鉴定人员陈述金某的身体是遭受了来自其自身病情变化带来的打击,故其死亡的主要原因是其自身病情较重,被告对此的参与度仅为10%。退一步说,被告尽到相应的诊疗义务,也只是可能能够抢救,而并不是必然导致或者必然避免患者金某的死亡。综上,故金某的死亡与被告的诊疗行为之间没有直接因果关系;3、关于尸检问题,被告确实有提醒原告做尸体检查的义务,但是其决定权掌握在原告。原告家属都是专业的医务人员,也参与过ICU的专业治疗,必然是清楚可以做尸检原告没有提出尸检不能归因于被告没有提示;4、关于原告主张的各项费用。医疗费26431.67元是原告应当支付的,并不因为涉及侵权纠纷,就必然免除原告应支付的医疗费。误工费并未产生,原告申某甲1959年出生,应当属于退休职工,不存在误工费的计算问题。护理费即使是一级护理,也只应当产生一人的护理费用。住院伙食补助费主张三人不符合法律规定。住宿费和交通费仅住院三天,不可能产生那么高额的费用。丧葬费以法庭核实为准。死亡赔偿金没有异议。精神抚慰金是有严格的限制,请法庭酌情考虑;5、关于书面赔礼道歉的问题,本案是一起侵权责任纠纷,侵权责任是应当有具体的侵权责任人,医院无法对其侵权。如果被告需要对原告进行赔礼道歉,那么应以某一个个人为主体而不是医院,故原告要求被告书面赔礼道歉的诉讼请求没有事实和法律依据。
基本事实:2017年1月17日10:42,患者金某因“3天未解大便、未通气、今晨1小时前突发腹痛,为胀痛,伴恶心、呕吐一次,呕吐物为胃内容物,伴嗳气、返酸”到被告昆明市第一人民医院急诊科就诊,查体:心率76次/分,血压180/110mmHg,神清,痛苦貌,双肺呼吸音粗,双肺可闻及哮鸣音,腹软,下腹部压痛,无反跳痛,无肌紧张,肠鸣音减弱。诊断意见:腹部胀痛待查。治疗及处理:1、开通静脉……2、患者行检查途中再次呕吐咖啡渣样物1次,联系消化科住院治疗。2017年1月17日11:30,金某转至被告医院消化科住院治疗,查体:心率127次/分,血压110/61mmHg。初步诊断:1、腹痛、呕吐查因:急性肠胃炎?胃肠功能紊乱?消化道肿瘤?缺血性肠病?2、慢性阻塞性肺病;3、肺部感染;4、高血压病;5、肺心病?6、消化道出血? 2017年1月18日4:23病程记录:金某于3:30分突然出现呼吸困难,吸氧状态下氧饱和度20%左右,血压测不出,抢救时间1月18日4:00,行气管插管,引流出粘稠痰液,褐色胃内容物,考虑存在误吸可能,需转ICU继续治疗。2017年1月18日5:08转入ICU,查体:一般情况差,心率53分/次,血压测不出,四肢冷,脉搏弱,全身多处花斑,呼之不应,双下肺可闻及哮鸣音……目前诊断:1、呼吸衰竭;2、慢性阻塞性肺病;3、肺部感染;4、高血压病;5、肺心病?6、消化道出血?7、脑血管意外待排?2017年1月20日4:15病程记录记载:患者病情危重,随时有呼吸心跳骤停风险,与家属沟通病情,家属要求如出现呼吸心跳骤停,不进行胸外心脏按压、电除颤及药物抢救等抢救治疗。患者于3:37呼吸心跳骤停,大动脉未触及,瞳孔散大固定,心电呈一直线,宣布临床死亡。被告诊断的死亡原因为:感染性休克、多脏器功能衰竭。患者金某于2017年1月17日至2017年1月20日期间在被告处住院,产生医疗费26431.67元。庭审中,被告陈述在金某死亡后,其未向原告告知原告具有进行尸检的权利。
2017年11月9日,昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心(2017)(临床)鉴字第AC671号司法鉴定意见书,分析说明认为:1、被告急诊科在对金某提供的医疗行为符合法律法规规定及医疗原则,符合诊疗护理制度和技术操作规范。2、关于消化科医疗行为:金某在2017年1月17日10时42分至11时30分期间生命征发生明显变化,医方未予关注,也没有处理。2017年1月17日13时21分,医方因“右心衰可能,心功能不全”对金某下达病重通知,但是医方对患者“心功能不全”的诊断未给予关注及相关处理;并且,在考虑患者病情较重,可能危及生命的情况下,给予患者“Ⅱ级护理”,不符合为重病人常规诊疗流程,也是对患者的病情变化后关注不足的因素。患者1月18日3:30病情发生变化时,医方未关注其呼吸状态,无呼吸频率及节律的相关记载。3、关于ICU医疗行为:ICU对患者的处理符合法律法规规定及医疗原则,符合诊疗护理制度和技术操作规范。但患者死亡后,封存病历中未见到关于“尸体检验”的相关记载。综上,医方在对金某提供的医疗行为中,存在以下过错:未关注患者入院时的病情变化,也没有给予处理;入院后考虑病情严重,但给予“Ⅱ级护理”,不符合危重病患者诊疗常规,诊疗期间对患者的病情变化关注不足。上述过错导致医方未能及时全面明确患者病情,未及时判断发现患者病情发生变化。但是,由于患者死亡之后未进行尸体病理检验,根据现有资料无法明确患者的确切诊断及死亡原因。根据现有资料无法明确医方过错与患者死亡之间的因果关系,也无法判断参与度。鉴定意见为:1、昆明市第一人民医院为患者金某提供的医疗行为存在医疗过错;2、根据现有资料无法明确医方过错与患者死亡之间的因果关系及参与度。原告为此支出鉴定费11500元、鉴定人员出庭费用500元;被告为此支出鉴定人员出庭费用500元。
另查明,金某于1933年8月14日出生,户籍地为大理市,户别为家庭户。金某的近亲属为:丈夫申某,已于1978年去世,共同生育子女原告申某甲、原告申某乙、申某丙。2017年9月4日,申某丙出具声明及承诺书:1、声明人在本次诉讼中依法享有的合法权利由申某甲、申某乙享受;2、声明人承诺放弃对母亲金某因本次诉讼应获财产利益的一切继承权利。庭审中,原告申某甲陈述其为云南某单位退休职工。原告申某乙陈述其为云南省大理白族自治州大理市某公司退休职工。
 
【审判】
一、一审情况
盘龙区人民法院依据上述事实及证据认为:本案的争议焦点:第一,被告在为原告提供诊疗服务的过程中是否存在过失,即其是否已经尽到其应尽之谨慎的注意义务;第二,如存在过失又无法判断因果关系的情况下,应由谁承担赔偿责任;第三,原告主张的各项费用是否应当得到支持。
本院认为:针对被告认为原告主体不适格的问题。原告已经提交了由所在单位开具的原告与患者金某的亲属关系证明,能够证明亲属关系,原告是本案适格的主体,被告的观点本院不予采信。
针对第一个争议焦点,根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。据此规定,构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件:医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果,违法行为与损害后果之间具有因果关系,并且医疗机构具有过失。本案中,金某在被告处就诊,与被告之间构成医疗关系。经原告申请本院委托鉴定机构对本案进行了医疗司法鉴定,鉴定机构分析认为被告昆明市第一人民医院为患者金某提供的医疗行为存在医疗过错:未关注患者入院时的病情变化,也没有给予处理;入院后考虑病情严重,但给予“Ⅱ级护理”,不符合危重病患者诊疗常规,诊疗期间对患者的病情变化关注不足。能够证明被告的医疗行为存在过错。除鉴定机构确认的上述过错外,原告认为被告存在以下过错:金某三日未解大便入院,但现病史中却记录“二便尚可”相互矛盾;被告入院诊断已经怀疑消化道出血的情况下,仍未要求金某禁食,不符合诊疗规范;被告第一次开具长期医嘱、临时医嘱的时间超过《医嘱管理规定》;金某无脑梗塞史,且不能排除消化道出血情况下不应当使用血塞通活血类药物;1月18日下午17:59查血糖为0.8mmol/L,但被告未采取任何急救措施;2017年1月17日下午的医嘱急抽血,但未按照规定半小时内送检;2017年1月17日下午三项检查不可能同时做完;1月17日下午13:14、13:27医嘱开具心脏彩超、CT平扫检查,但金某未做该项检查;被告临时医嘱单时间顺序存在严重问题;被告记录金某死亡时间为2017年1月20日3:37,但心电图手写报告仍记录心率89次/分,心房扑动,临时医嘱见3:40氯化钠注射液。针对原告提出的上述问题,被告表示无法当庭回复,故本院给予被告三天时间提交书面意见,逾期未答复视为认可原告的陈述。在规定期限内,被告未予以答复,视为被告放弃相应的权利,本院对原告的上述陈述予以确认。从上述陈述中能够看出被告存在病历书写不规范、医疗行为不谨慎的问题。针对原告认为被告提交的病历存在伪造的观点,病历是否伪造需专业人员进行评判,就此原告明确表示不申请相关鉴定,故对原告的该观点本院不予采信。
针对第二个争议焦点,从侵权行为法的因果关系分析,医疗损害赔偿责任中的因果关系是指医疗行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系。鉴定机构分析认为昆明市第一人民医院为患者金某提供的医疗行为存在医疗过错,但金某死亡后未进行尸体病理检验,根据现有资料无法明确医方过错与患者死亡之间的因果关系及参与度。本案中法律上的因果关系无法证实系因无法确定死亡原因,而无法确定死因是因为未进行尸体解剖,进而无法判定被告的过错参与度。对于为何未进行尸体解剖,原告在庭审中陈述,金某死亡后没有考虑进行诉讼,被告也没有告知,所以没有进行尸检。被告在庭审中陈述,没有向原告告知尸检权利,但认为原告及家属系专业的医务人员,应当对尸检权利知情。本院认为,根据《医疗事故处理条例》第十八条规定,患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。根据上述规定,要进行尸体解剖必须经死者近亲属签字同意。本院认为,客观上,死者家属对于进行尸体解剖的医学价值及法律意义并不清楚,医方相对于家属无论从医学知识还是法律知识都是处于具有优势的一方,医方作为专业机构,关于尸体解剖的重要性应尽到提示说明的义务。本案中,被告未尽到提示尸检以及详细说明的义务,对于无法确定死因应承担主要的责任。另外,原告确有家属属于具有医疗专业知识的人员,但在金某死亡又不能确定死因时,未要求尸检,亦应当承担部分责任。综合被告医疗行为的过错,未履行提示尸检的义务以及原告的客观情况,本院酌情确认被告对金某死亡产生的损失承担80%的赔偿责任。
针对第三个争议焦点,原告主张的各项费用是否应当得到支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定:受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。针对原告主张的各项费用:1、医疗费26431.67元。原告提交了医疗费票据,本院予以确认。针对被告认为被告存在过错亦不能免除原告支付医疗费的义务的观点,本院认为,金某入院50分钟内生命征已经发生明显变化,但被告未予关注和处理,存在过错,应由被告赔偿相应的医疗费,故对被告的该观点,本院不予采信。2、误工费8647元。金某未工作,另两原告陈述其均为单位退休职工,亦未提交证据证明存在实际误工,故对误工费不予支持。3、护理费1297元。虽然原告未提交证据证明其实际支出护理费,但根据金某的病情,确需专人护理,金某在被告处住院3天,本院酌情按照每天150元的标准计算,确认护理费为450元(150元/天*3天)。4、住院伙食补助费900元。住院伙食补助费主要针对受害人遭受损害后,在治疗期间支出的伙食费用超过平时在家的伙食费用,故该费用系针对患者金某。金某住院3天,依据云南省省级国家机关、事业单位工作人员出差补助费开支标准,每人每天伙食补助费100元,本院确认住院伙食补助费300元。5、住宿费5000元。原告未提交证据证明其实际支出,但原告申某乙居住于大理,金某死亡后,其到昆处理丧葬事宜确存在住宿费支出,本院酌情确认住宿费1500元。6、交通费6000元。原告未提交证据证明其实际支出,但金某子女往返昆明、大理处理丧葬事宜确会产生交通费,本院酌情确认1500元。7、丧葬费39452元。按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准,即2016年昆明市在岗职工月平均工资5697.52元,以6个月计算,本院确认丧葬费为34185.12元(5697.52元*6个月)。8、死亡赔偿金143055元。金某生前在云南居住生活其死亡赔偿金可按云南省2016年城镇居民家庭人均全年可支配收入28611元的标准进行计算,金某于1933年8月14日出生,就医时年满83岁,故死亡赔偿金按5年计算,原告主张的死亡赔偿金143055元(28611元*5年)符合法律的规定,本院予以确认。9、鉴定费12500元(鉴定费11500元、鉴定人员出庭费用1000元)。原告提交了相应的鉴定费发票,同时,因鉴定人员出庭,原告、被告各支出鉴定人员出庭费用500元。上述费用本院予以确认。
综上,本院确认原告因金某死亡产生的损失为:医疗费26431.67元、护理费450元、住院伙食补助费300元、住宿费1500元、交通费1500元、丧葬费34185.12元、死亡赔偿金143055元、鉴定费12500元,共计219921.79元。上述损失由被告承担80%的赔偿责任(扣除被告已经支付的鉴定费500元),即175437.43元(219921.79元*0.8-500元)。
针对原告要求精神损害抚慰金60000元的诉讼请求。本院认为,根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定,侵害他人人身权益,造成他人严重精神损害的,被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中,被告对金某的死亡具有过错,两原告作为金某的子女,对于母亲的死亡承受了巨大的精神痛苦,被告应给予适当的精神损害赔偿。综合本案的实际情况,本院酌情支持20000元。针对原告要求被告书面赔礼道歉的诉讼请求,本院已经要求被告因其过错而向原告支付相应的精神损害抚慰金,对原告的痛苦进行了一定程度的弥补,故对原告要求被告书面赔礼道歉的诉讼请求,本院不予支持。
据此,为保护当事人的合法权益,依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条、《医疗事故处理条例》第十八条的规定,判决如下:
一、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告申某甲、申某乙因金某死亡造成的损失医疗费26431.67元,护理费450元、住院伙食补助费300元、住宿费1500元、交通费1500元、丧葬费34185.12元、死亡赔偿金143055元、鉴定费12500元,共计219921.79元的80%(扣除被告昆明市第一人民医院已经支付的鉴定费500元),即175437.43元;
二、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告申某甲、申某乙精神损害抚慰金20000元;
三、驳回原告申某甲、申某乙的其他诉讼请求。
案件受理费5661元由原告申某乙、申某甲负担1755元、由被告昆明市第一人民医院负担3906元。
本案一审宣判以后,在法定期限内,原被告未提出上诉,判决生效。
 
【评析】
本案系一起患者金某在就诊过程中死亡而引发的典型的医疗损害责任纠纷。医方在对金某提供的医疗行为中,存在以下过错:未关注患者入院时的病情变化,也没有给予处理;入院后考虑病情严重,但给予“Ⅱ级护理”,不符合危重病患者诊疗常规,诊疗期间对患者的病情变化关注不足。上述过错导致医方未能及时全面明确患者病情,未及时判断发现患者病情发生变化。但是,由于患者死亡之后未进行尸体病理检验,根据现有资料无法明确患者的确切诊断及死亡原因,无法明确医方过错与患者死亡之间的因果关系,也无法判断参与度。在此种情况下应当如何对医方责任进行判定成为一个值得探究的问题。
1、尸检的必要性。
尸检是指运用病理解剖的有关知识,通过检查尸体的病变,以诊断疾病的方法。在法院审理的医疗损害赔偿纠纷案件中,涉及患者就医后死亡而引发争议的案件占有很高比例,尤其患者在住院期间死亡的情形比较多。在此种情况下,为了判断医疗机构的医疗行为是否存在过错,特别是其行为与死亡这一明确的损害后果之间有无因果关系,查明患者死因就显得尤为重要。目前,通过尸检的方式查明死因,是最科学、最客观的方法。
2、法院对尸检问题的审查。
第一,提示尸检的主体。根据卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第60条的规定:医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》,只作是否死亡的诊断,不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的,医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。该条规定明确指出,《死亡医学证明书》只是对于患者死亡的医学临床诊断,对死因的关键问题审查时,其不能作为判断死者死亡的诊断。在诉讼过程中,它只能被法院视为医方单方出具的证据,不具有充分的证明力。医患双方对专业医疗问题的认知水平存在明显差异,无法排除医方对于患者死因查明方面的句正责任。如果存在因为患者死亡而引发争议的情况下,医方都有向患方提示尸检的义务。
第二,提示尸检的对象。由于医方了解患者近亲属的渠道只能依赖患者提供的信息,不可避免地出现信息来源不对等导致的信息不全面、不准确的问题。而医疗机构过错承担对患者近亲属方面的审核义务是不公平、不客观的,审核医疗机构是否尽到了向适格对象提示尸检的义务,应当考虑患者是否指定了决定人、患者是否有法定代理人、患者披露的近亲属情况。如果患者未提供近亲属情况,造成患者死亡后无法联系近亲属的,从而未进行尸检的,在此情况下医方不应当承担责任。
第三、尸检同意书的内容。尸检同意书仅简单记载了征询患者对尸检的意见,是不完善的。告知或者提示的目的在于让患者理解尸检的程序,更重要还要让其理解尸检的法律意义,包括尸检的目的为确定患者的死亡原因、患者决定尸检的时间限制、对尸检单位的选择、尸检费用的承担、拒绝尸检的后果。
第四,医方未履行尸检提示义务时,不宜简单判决医方承担完全的民事责任。目前医方医务人员通常面对着繁重的医务工作,不宜让医方对法律问题承担过于严格的责任,否则将严重影响医务人员的工作积极性,不利于提高我国医疗技术水平。在医方未履行尸检提示义务时,对于责任承担应当区别对待,仍应当考虑医方的过错、患方实际情况等,并根据不同情况处理。本案中,医方在发生无法确定死因的患者死亡医疗纠纷中,未对患方进行尸检权利的提示和说明。同时,医方的诊疗行为存在较大过错,故应当承担相应的赔偿责任。综合考虑患方亦有具有医疗专业知识的医务人员,对尸检权利亦有了解的客观情况,故判定医方承担70%的主要赔偿责任。
 
评选理由
本案系一起患者金某在就诊过程中死亡而引发的典型的医疗损害责任纠纷。审理的亮点体现在医方未履行尸检提示义务时,民事赔偿责任的承担问题。在日趋繁重的医务工作下,让医务人员过多地对医疗问题之外法律问题承担责任过于苛责。在医方未履行尸检提示义务时,对于责任承担应当区别对待,应当综合考虑医方的过错、患方实际情况等因素,并根据不同情况进行审查处理。否则将严重影响医务人员的工作积极性,长此以往不利于提高我国医疗技术水平。
一审判决书:昆明市盘龙区人民法院(2017)云0103民初6663号;
一审合议庭组成人员:审判长:祁艺丹;人民审判员:唐祥、杨德生;
案例提供单位:盘龙区人民法院民一庭;
承办人:祁艺丹;编写人:祁艺丹。

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